Formulaire : prise d'un 1er rendez-vous en Diabétologie Pour obtenir un 1er rendez-vous en Diabétologie, merci de remplir ce formulaire. Une réponse vous sera adressée sous 4 à 5 jours ouvrés. ATTENTION : Ce document est uniquement destiné à des consultations programmées et non aux prises de rendez-vous en urgence. Les urgences relèvent soit du Service des urgences, soit d’un contact personnel entre votre médecin traitant et un des médecins du service de diabétologie Vos données personnellesNom et Prénom* Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Votre numéro de téléphone*Votre mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Votre adresse* Adresse Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Si vous êtes domicilié à l'étranger État / Province / Région Demande de consultationAvez-vous déjà consulté dans le service ?*OuiNonJe ne sais plusSi oui, merci d'indiquer le nom du médecin*Votre type de diabète*Type 1Type 2Si vous cochez "Autre", merci de bien vouloir préciser.Votre traitement pour le diabète*ComprimésComprimés + insulineComprimés + autre traitement injectableInsulinePompe à insulinePas de traitementPréciser le nom du médicament et sa dose*Préciser le nom de chaque médicament et sa dose*Préciser le nom de chaque médicament et sa dose*Préciser le nom du médicament et sa dose*Préciser le nom du médicament et sa dose*Merci de préciser votre taux d'hémoglobine glyquée* en % Merci de préciser votre glycémie. Elle se situe autour de* g/l mmol/l Le principal motif de la consultation*Déterminer mon type de diabèteDiabète après greffe d'organesTraitement par pompe ou capteur de glucoseProblème de "pied diabétique non-urgent"Grossesse en coursTransition du secteur pédiatrique au secteur adulteAutreSi vous cochez "Autre", merci de bien vouloir donner plus de précisions sur votre motif de consultation. Si vous avez coché "Grossesse en cours", merci de préciser la date de vos dernières règlesJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Si vous avez coché "Autre", merci de préciser*Vous êtes adressé dans le service :*Par votre médecin traitantPar un médecin spécialisteMerci de joindre le courrier du médecin ici*Souhaitez-vous consulter un médecin en particulier ?*OuiNonSi oui, veuillez préciser le nom du médecin*et pour quelles raisons ?Documents médicauxVous souhaitez joindre un document à votre demande (examen complémentaire...) 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